新快赢481开奖直播:實用臨床護理“三基”神經內科-腫瘤內科(無錯字版)

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第八節神經內科

一、腦出血患者的護理

【知識要點】

1.了解腦疝的先兆癥狀。

2. 了解應激性潰瘍發生的原因。

3. 熟悉?;ば栽際淖⒁饈孿?。

4. 掌握腦出血患者體位要求。

5. 掌握腦疝的預防措施。

6. 掌握應激性潰瘍出血量的判斷及觀察要點。

[案例分析]

患者,男性, 55 歲。因\發頭痛、頭暈,右側肢體無力,伴不能言語1 小時\腦出血急診入院,患者既往有高血壓病史,最高達180/120 mmHg。入院后護理查體:患者神志清楚,煩躁不安,雙側瞳孔等大等圓,直徑2.5 mm ,光反射靈敏,運動性失語,口角右偏,伸舌右偏,飲水嗆咳,右上肢肌力0級,右下肢肌力1 級。T 37.2'C,P 87 次/分, R 19 次/分, BP 160/100 mmHg。給予功能位、?;ば栽際?、心電監護、吸氧、脫水降顱壓等治療?;頰呷朐旱詼炫煌驢Х壬禾?,給予觀察出血情況、禁食、置胃管、止血、?;の剛襯ぶ瘟?。病情穩定后給予吞咽、言語、肢體功能康復訓練, 28 天后患者康復出院。

選擇題

1.腦疝的先兆癥狀有哪些? ( BCDE )

A.脈搏增快 B.脈搏減慢 C 血壓升高

D. 意識障礙加重 E. 呼吸不規則

2. 患者右下肢肌力1 級,以下哪項符合? ( C )

A. 完全癱瘓,不能作任何自由運動 B. 肌力正常,運動自如

C.可見肌肉輕微收縮,無肢體活動 D.肢體能在床上平行移動

E. 肢體能做對抗外界阻力的運動

3. 對患者實施?;ば栽際庇ψ⒁饈裁? ( ABCDE )

A .使用約束具后做好護理記錄 B.定期檢查約束部位血液循環情況 C. 約束時間不宜過長,定時松解 D.評估患者及時解除約束

E. 實施?;ば栽際敝宕τ詮δ芪?p>4. 以下鼻飼的護理措施,不妥的是: ( E )

A.鼻飼量最每次不超過200 ml B. 注入流質前后注入少量溫開水

C .胃管定期更換 D. 每日口腔護理

E. 每次鼻飼間隔時間不應大于1 小時

5 .應從何時開始進行康復護理? ( A )

A. 急性期病情穩定后 B.治療后 C.后遺癥期

D. 恢復期 E. 患者出院后

簡述題

6. 患者急診入院,應如何安置?為什么?

答:①患者腦出血急性期,應絕對臥床2—4 周,抬高床頭15 —30度,以減少腦血流,減輕腦水腫;②給予功能位;③嘔吐時頭偏向一側,防止嘔吐造成誤吸或窒息;④給予?;ば栽際?,床檔應用,以防煩躁不安墜床。

7. 該患者最嚴重的并發癥是什么?如何預防?

答: (1)該患者會發生的最嚴重的并發癥是腦疝。

(2) 預防措施①抬高床頭?度。以減輕腦水腫,臥床2-4 周,盡可能減少搬動。②及時遵醫囑應用甘露醇等脫水劑,以減輕腦水腫,降低顱內壓。③保持環境安靜,避免聲光等外界剌激,限制陪護人員,護理操作集中進行。④避免顱內壓增高的因素,如情緒不穩定、煩躁不安、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。必要時遵醫囑使用鎮靜劑、通便劑。⑤密切觀察意識、瞳孔、生命體征,如出現劇烈頭痛、煩躁不安、血壓增高、脈搏減慢等腦疝先兆,立即通知醫生。

思考題

8. 該患者入院第二天嘔吐咖啡色液體,你判斷是何原因?出血量如何判斷?觀察要點有哪些?

答: (1)嘔吐咖啡色液體說明該患者并發了應激性胃潰瘍,應激性胃潰瘍發生的原因:腦出血導致下丘腦功能紊亂,引起胃腸粘膜血流量減少,胃、十二指腸粘膜出血性糜爛,點狀出血和急性潰瘍所致。

(2) 出血量的判斷:①大便隱血陽性ml; ②黑色柏油便:50-100 ml; ③嘔血:胃內出血量在┃00 ml; ④輕度失血:<400ml,一般不引起全身癥狀,可由組織間液與脾臟儲存的血液補充;⑤中度失血:400—500ml,可出現全身癥狀,如頭暈、心悸、乏力等;⑥重度失血:短時間內出血量超過全身血量的20%(1000ml),出現口渴、出冷汗、脈速、血壓下降等周圍循環衰竭的表現。

(3) 觀察要點:①觀察大便的量、顏色、性狀,及時進行大便隱血試驗。②觀察惡心、嘔吐的量、顏色、性狀,鼻飼患者鼻飼前抽吸胃液觀察顏色,胃液呈咖啡色或醬油色即提示上消化道出血,為鮮紅色提示有活動性出血,立即通知醫生。③觀察患者有無面色蒼白、口唇發鉗、皮膚濕冷、尿量減少、血壓下降等失血性休克表現。

二.腦梗死患者的護理

[知識要點]

1.了解吞咽功能評定方法:洼田飲水試驗分級標準。

2. 熟悉吞咽功能障礙患者飲食護理要點。

3. 熟悉偏癱患者的護理耍點。

4. 掌握急性腦梗死患者體位要求。

5. 掌握偏癱患者下肢深靜脈血栓的預防。

6. 掌握呼吸道的管理及痰液黏稠度的判斷。

[案例分析]

患者,男性, 63 歲,因\側肢體無力、言語不能2 小時\腦梗死入院,患者既往有高血壓、糖尿病病史十余年。入院查體:患者神志清楚,雙側瞳孔等大等圓約3 mm,對光反射靈敏, R 18 次/分, P 68 次/分, BP 170/90 mmHg,右側肢體肌力0級,飲水嗆咳,吞咽困難,小便失禁。入院后立即給予脫水降顱壓治療、心電監護、給予飲食指導,肢體功能位擺放及被動運動,入院后第三天患者出現舌后墜,痰液黏稠,不易咳出,經抗炎、吸痰等治療, 19天后康復出院。

選擇題

1.患者吞咽障礙,進行飲食護理時你應注意什么? ( ABCDE )

A. 床頭抬高30度進食

B. 選擇柔軟、不易松散、有一定黏度的食物

C. 進餐前應注意休息,避免疲勞增加誤吸危險

D. 吞咽時頭側向健側,防止食物殘留

E. 不能吞咽的患者應及早給予鼻飼流質

2. 患者右側肢體偏癱,仰臥時右側上肢擺放正確的是: ( A )

A.肘關節伸展,手指張開,掌心向上

B.肘關節伸展,手指屈曲,掌心向上

C.肘關節屈曲,手指張開,掌心向上

D.肘關節伸展,手指屈曲,掌心向下

E.肘關節屈曲,手指張開,掌心向下

3. 該患者人院后急性期不可用的護理措施是: ( E )

A.保持環境安靜 B. 保持大使通暢

C. 慎用灌腸 D .頭部置冰袋或者冰帽

E. 血壓監護,防止降壓過快過低

4. 洼田飲水試驗是讓患者按習慣喝下30 ml 溫水,根據飲水結果進行分級正確的是: ( ABCDE )

A. Ⅰ級:一次飲下30 ml 溫水,無嗆咳

B. Ⅱ 級:分兩次飲下30 ml 溫水,無嗆咳

C. Ⅲ級:能一次飲下30 ml 溫水,但有嗆咳

D. Ⅳ級:分兩次飲下30 ml 溫水,有嗆咳

E. Ⅴ級:屢次嗆咳,難以全部咽下

5. 患者右側肢體偏癱,護理時應注意哪些? ( ABCDE )

A.注意良肢位的擺放 B. 重視患側剌激,避免患側忽視

C.勤翻身避免患側受壓 D. 盡量不在患側靜脈輸液

E. 對患側肢體進行主動、被動活動,以防關節僵硬、肢體攣縮畸形

簡述題

6. 患者腦梗死急性期,入院后你應采取何種臥位?為什么?

答:腦梗死急性期應臥床休息,取平臥位,頭偏向一側,以保證腦部血液供應,減輕腦組織缺血,同時利于口咽部分泌物外流,防止嘔吐造成誤吸或窒息。

7. 患者右側肢體肌力0級,活動障礙,如何預防下肢深靜脈血栓?

答:①被動活動下肢各關節、按摩雙下肢,病情穩定后每日進行下肢助力運動,當肌力達到3 級時,訓練患肢主動運動,當肌力達到4級進行抗阻訓練后,盡可能早期離床活動。②盡量避免在下肢靜脈輸液,特別是癱瘓側肢體。③應用空氣波壓力治療儀或穿彈力襪,預防下肢深靜脈血栓。④觀察是否有下肢疼痛、腫脹,皮膚溫度升高、感覺有無異常等。

思考題

8. 患者入院后第三天出現舌后墜,痰液黏稠,不易咳出,應如何處理?吸痰時應如何判斷痰液黏稠度?

答: (1):①給予口咽通氣道應用,以保持呼吸道通暢,防止舌后墜堵塞呼吸道,同時便于氣道吸引。②及時給予氣道濕化,以稀釋痰液易于咳出。③翻身、扣背,指導患者有效咳嗽,及時給予負壓吸引,必要時體位引流。

(2) 痰液黏稠度是根據吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管內壁的附著情況進行判斷,分為三度:① I 度:痰液如米湯或白色泡沫樣,吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留;② 2 度:痰的外觀較l度黏稠,白色或黃色黏痰,吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留,但容易被水沖凈;③ 3度:痰的外觀明顯黏稠,呈黃色,吸痰管常因負壓過大而塌陷,玻璃接頭內壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。

三、癲癇患者的護理

【知識要點】

1. 了解癲癇持續狀態的定義。

2. 了解癲癇持續狀態的誘發因素。

3. 熟悉抗癲癇藥血藥濃度測定的采血時間。

4. 熟悉癲癇患者的用藥護理?

5. 學握癲癇持續狀態的體位要求及誤吸、窒息的處理方法。

6. 掌握癲癇持續狀態的安全護理。

[案例分析]

患者,女性, 57 歲,因“突發意識不清伴肢體抽搐4小時”擬\繼發性癲癇、癲癇持續狀態\腦出血行腦室引流術, 3月前出院, 5小時前突發意識不清,伴肢體抽搐,口吐白沫,大小便失禁,來我院急診,收入院。入院后護理查體:患者神志不清,瞳孔左右等大等圓約4.0 mm ,對光反射遲鈍, 眼球向右凝視,時有右側肢體抽搐,給予心電監護,吸氧,抗癲癇,脫水降顱壓治療,于第2 天患者抽搐停止,神志轉清,一周后出院給予出院指導。

選擇題

1.該患者入院后首要的護理措施是: ( D )

A. 盡快按醫囑用藥物控制發作 B. 不可強力按壓肢體

C. 保持脫水劑快速滴入 D. 保持呼吸道通暢

E.觀察瞳孔、心率和生命體征

2. 該患者的觀察要點是: ( ABCDE )

A. 觀察癲癇發作的類型、頻率、持續時間

B. 觀察癲癇發作的伴隨癥狀、體征

C .觀察意識 D. 觀察瞳孔 E. 觀察生命特征

3. 癲癇持續狀態是指: ( BDE )

A.一次癲癇發作持續15 分鐘以上

B. 一次癲癇發作持續30 分鐘以上

C.一次癲癇發作持續1 小時以上

D. 連續多次發作,發作間期意識未恢復至通常水平

E .連續多次發作,發作間期神經功能未恢復至通常水平

4. 以下誘發患者癲癇持續狀態的因素正確的是: ( ABCDE )

A.過度勞累 B. 精神剌激 C.飲酒

D. 感染 E. 不適當地停用抗癲癇藥物

5. 癲癇患者測定血藥濃度在何時采集血標本最有意義? ( B )

A .服藥后 B. 清晨空腹用藥前 C.空腹時

D .停藥后 E .任何時間

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